Por el Dr Antonio Felmer Aichele
Definición:
Medicina Hiperbárica o Baromedicina, es una rama de la Medicina que estudia la fisiología, fisiopatología y efectos clínicos, en el organismo humano sometido a ambientes con presión mayor que la atmosférica, a la vez efectos terapéuticos de la presión y del oxígeno hiperbárico, tanto para patologías provocadas por la
mayor presión como en patologías en donde predominan condiciones de hipoxia tisular.
Medicina que estudia los cambios en el cuerpo humano sometido a presión ambiental mayor que la atmosférica, en donde la mayor presión puede ser causa de patologías como también ejercer efectos terapéuticos.
La Medicina Hiperbárica tiene 2 ramas fundamentales:
• La Oxigenación Hiperbárica (OHB)
• La Medicina Sub Acuática
Oxigenación Hiperbárica (OHB) es una técnica terapéutica que consiste en someter a un paciente a una presión ambiental absoluta mayor la atmosférica y dar a respirar oxígeno en un porcentaje mayor que 21% hasta en un 100%, en forma intermintente en el tiempo, se utiliza en el tratamiento de patologías que
sean provocadas por burbujas o por situaciones clínicas que produzcan hipoxia general o localizada a una zona del organismo humano.
Medicina Sub Acuática estudia la respuesta del organismo humano a la condición hiperbárica, que se genera en el ambiente submarino en el buceo, respecto a los cambios fisiológicos, fisiopatológicos, clínicos; las acciones terapéuticas y preventivas. La condicion hiperbárica subacuática en la vida biológica del hombre
tiene efectos derivados de los cambios de presión y respiración de aire o gases respiratorios presurizados, a la vez el medio es hostil al hombre por sus propias caraterísticas, mayor densidad del agua, temperatura inferior, cambios en la gravedad y flotabilidad, mayor estrés y requerimientos físicos para afrontar situaciones inesperadas. (Existen otras definiciones según el énfasis de investigación o clínico de los
diferentes centros)
Breve reseña histórica:
La condición ambiental hiperbárica prácticamente no existe en el planeta, las zonas de mayor presión atmosférica se encuentra a nivel del mar Muerto que se encuentra ubicado geograficamente a 400mts bajo el nivel del mar. La práctica del buceo en apnea por el hombre que se remonta a 4.500 años AC o aún mas, es la primera actividad que somete al hombre a una presión mayor que la atmosférica, aunque no se consideró así hasta hace poco tiempo.
El desarrollo de esta rama de la medicina es muy reciente, los primeros atisbos de desarrollo aparecen en 1662 un monje inglés Henshaw diseña una cámara sellada que permitía ser presurizada denominada “domicilium” , y anecdóticamente señalaba ..”Las lesiones agudas deben ir a hiperbarie…y las lesiones crónicas deberían someterse a hipobarie…”
En 1834 Junod en Francia construye una cámara que puede presurizarse hasta 4 ATA, y trata enfermedades pulmonares, denomina ..”el baño de aire comprimido…”
En 1860 se construye la primera cámara em America del Norte, Oshawa, Ontario, Canadá.
En 1870 Fontaine en Francia construye una cámara hiperbárica portátil como sala quirúrgica en donde realiza cirugías de hernias bajo presión.
En 1874 Eugene Bertin en Francia escribe un libro de “Estudios Clínicos de empleo y efectos de los baños de Aire comprimido” y construye su propia cámara.
En 1891 Corning usa por primera vez en USA la cámara hiperbárica para tratar desordenes nerviosos.
En el año 1920, el Dr Orval Cunningham ha sido el mas entusiasta promotor de los tratamientos con aire comprimido en los Estados Unidos, en la ciudad de Kansas construye una gran cámara hiperbárica y le da gran uso clínico y publicidad.
En Cleveland construye el “Sanitarium” hiperbárico mas grande del mundo en 1928, llamado tambien “steel ball hosptital”, debido a su forma esférica, tenía 5 pisos con camas de hospitalización, salas de estar, comedores, biblioteca, etc. Los tratamientos hiperbáricos de Cunningham no pudieron as ser demostrados como efectivos en la AMA (American Medical Asociation), y la cámara fue desmantelada en 1937 llegando a un final momentáneo de estos tratamientos.
El estudio de las características físico‐químicas de los gases desde 1662 por Boyle, desarrollo de los compresores por von Guericke 1640, el descubrimiento del barómetro que permitió la medición de la presión atmosférica por Torricelli 1640, mas tarde en 1777 estudios de la composición del aire por Lavoissier, en 1803 se describen mas las leyes del comportamiento de los gases por Henry en 1805, Guy Lussac y en 1810 por Dalton.
Entre Carl Wilhelm Seele de Suecia y Joseph Priestley de Inglaterra se disputan el descubrimiento del “aire desflogisticado” entre 1771 y 1774, (llamado oxígeno por Lavoissier en 1777).
Beddoes y Watt escriben el primer libro sobre “Efectos terapéuticos del oxígeno” en 1796, mencionando la posibilidad de su uso hiperbárico.
En 1837 debido al perfeccionamiento de la escafandra realizado por Augustus Siebe en Inglaterra y el descubrimiento de los “caissons” por Trigger y Cochrane en1830 Francia e Inglaterra, aparece una modalidad laboral nueva, trabajar en ambientes hiperbáricos, inédita en la historia laboral humana, esta condición
excepcional, que requiere respirar aire a mayor presión que la atmosférica, causó una serie de enfermedades desconocidas para la medicina de la época.
En 1878, Paul Bert fisiólogo en Francia, es el denominado “padre de la fisiología de la presión” en su obra “La pression Barométrique”, describe efectos de hipo e hiperbarie, es una obra clásica. Señala efectos del oxígeno…”muy poco causa deprivación y mucho causa envenenamiento. Afecta el sistema nervios central y
puede ser mortal.” Paul Bert plantea que el gas inerte nitrógeno del aire como el causante de la enfermedad por descompresión que ocurre en buzos y trabajadores de “caissons” o cajones estancos presurizados, usados en la construcción de puentes y que la recompresión sería la solución. En sus estudios Paul Bert
menciona que el oxígeno sería útil en acelerar la salida del gas inerte.
En 1870 Durante la construcción de los puentes Saint Louis en el río Mississipi y el de Brooklin sobre el río Hudson, en ambos casos se usó la técnica de los “caissons” , con las consecuencias de trabajadores muertos y afectados por el “masl de presión” , los Drs jaminet y Smiths desarrollan primeros conceptos preventivos en
los trabajos realizados en ambientes presurizados.
En la construción del tunel 1896 bajo el río Hudson ocurrieron muchos accidentes y muertes debido al aire comprimido del “caisson”, Ernest Moir recomprimió a trabajadores en cámaras hiperbáricas con aire,bajando en forma muy importante la morbilidad y mortalidad, basado en la ley de Boyle y con lenta descompresión.
En inicios de Siglo XX John Scott Haldane desarrolla las primeras tablas de decompresión para el buceo en Inglaterra, que rápidamente adopta la US Navy en los Estados Unidos.
Modificaciones menores permiten el perfeccionamiento de la tablas de descompresión.
Entre 1935 ‐39 la incorporación del oxígeno a las cámaras de recompresion por Albert Behnke y sus experiencias clínicas, significaron un avance cualitativo en cuanto a reversión de patologías como en tiempo de recompresión, posteriormente esta modalidad cambió las tablas clásicas de recompresión con aire; a él se deben tambien estudios sobre la narcosis por nitrógeno y otros gases; describe el concepto de “oxygen window”, o ventana del oxígeno, término que explica la ventaja del uso del oxígeno a presión en la disminución del tamaño de las burbujas y la mayor velocidad de salida del nitrógeno.
El perfeccionamiento de tablas de descompresión, cambios recientes en la Tabla de la US Navy, Tabla de DCIEM , la incorporación de nuevos algoritmos a los computadores de buceo (Bühlmann, Wienke, etc.), han permitido disminuir en forma importante la enfermedad por descompresión inadecuada (EDI), sin embargo la compleja y multifacética fisiopatología no del todo comprendida aún, es causa de la prevalencia de esta patología y no permite una prevención completa para la total seguridad de los practicantes de la disciplina del buceo.
En 1958 Dr Ite Boerema en Holanda, realiza cirugía cardíaca en quirófano presurizado, estudia el efecto de la OHB en la gangrena gaseosa, su trabajo clásico “life without blood”, permite desmostrar la disolución y transporte de oxígeno sin necesidad de hemoglobina en cantidades suficientes para continuar la vida en
ambiente presurizado En 1967 se funda Under Sea and Hyperbaric Medical Society, (UHMS), en los
Estados Unidos N.A., entidad que investiga, rige y da directrices desde esa época hasta el presente, al menos en el mundo occidental.
Existen también sociedades filiales en Europa, Japón , China, Rusia, Australia etc., etc.
Divers Alert Network (DAN) se crea en 1980 como una entidad preocupada por el tratamiento de los buzos recreativos accidentados otorgando un seguro y apoyo continuo.
Nota: existen muchos otros científicos que han contribuido en el estudio de esta nueva rama de la Medicina que a su debido tiempo mencionaremos.
A GRANDES MALES, GRANDES SOLUCIONES
El ser humano aparece en la superficie terrestre, como una rama de la evolución hace cientos de miles de años, su estado actual como homo sapiens‐sapiens solo en los últimos 100.000 años, como tal se habría originado en Africa y desde allí la invasión‐ migración hacia los demás continentes, la historia de la humanidad
comienza hace unos 10 a 12 mil años.
El desarrollo de la especie humana ocurre desde nivel del mar hacia las alturas (ambiente normo‐hipobárico), logrando una buena adaptación como especie en un rango desde uno a 4.500 mts. en donde realiza su ciclo biológico, las ciudades mas altas del mundo se encuentran en Perú, Cerro de Pasco y en China, Wenzhuan.
En la superficie del planeta no existen zonas consideradas hiperbáricas, las regiones mas bajas se ubican cercanas al Mar Muerto, a 416 mts. bajo el nivel del mar, donde la presión atmosférica alcanza los 800 mm. de mercurio.
El buceo de apnea práctica humana milenaria, introduce al hombre en un verdadero ambiente de presión mayor que la atmosférica, determinada por el peso del agua, condición que nunca fue así considerada.
Desde 1830 con el perfeccionamiento de la “escafandra” por Augustus Siebe enInglaterra y el desarrollo de los “cajones estancos” por Trigger en Francia, hacen posible la permanencia en ambiente hiperbárico por largo tiempo y realizar trabajos en esta nueva condición ambiental.
La permanencia inédita en hiperbarie provocó una enfermedad, desconocida para la Medicina de la época, la “Enfermedad de los caissons” y/o “Enfermedad de la descompresión”, se presentaba como un mal que …ocurría después de abandonar el ambiente presurizado, se caracterizaba por dolores articulares, abdominales, pérdida de fuerza de las extremidades, parálisis permanente, imposibilidad de orinar, a veces compromiso pulmonar y cardíaco, hasta de tal gravedad que causaba la muerte.
Inventos como el aeróforo de Rouquayrol en 1865 son de una ingeniosidad impresionante precursor del regulador de Ohgushi en Japón en 1918 y posteriormente base para el desarrollo del regulador bitraqueal de J.Cousteau en 1945, comienzo del buceo autónomo masivo a nivel mundial Fisiólogos y científicos como, Lavoissier 1770, descubre la composición del aire atmosférico, Paul Bert y Lorrain Smith 1880, describen efectos de la altura, como la hipoxia; la toxicidad del oxígeno cerebral o pulmonar y del nitrógeno respirados a
mayor presión, aplicando principios de la época concluyen que el nitrógeno es causante de la nueva enfermedad.
Estudios en animales sometidos a presión y autopsias de buzos fallecidos por el mal, muestran el daño provocado por burbujas en la médula espinal, cerebro, corazón, pulmones, etc. Hoy día esta explicación es obvia y de conocimiento universal.
La enfermedad descrita provocó temor en la incursión sub acuática, por el trabajo en los “caissons” y exigió de la Ciencia descubrir técnicas para prevenir y tratar la enfermedad. Basados en las leyes físicas se diseñan inéditas nuevas formas de terapias.
Paul Bert 1880 recurre a la recompresión en estos casos, volver al ambiente presurizado, para comprimir las burbujas, permitir su re disolución y eliminación, con una técnica de “lenta descompresión” y agrega que el OXIGENO “sería útil para permitir la mas rápida salida del gas inerte de los tejidos hacia los vasos sanguíneos y de allí su eliminación hacia el exterior a través del pulmón”.
La recompresión es posible dentro de las CAMARAS HIPERBÁRICAS ….desde hace
mas de 130 años.
Oxigeno terapia hiperbárica (OHB):
Actualmente se puede lograr una mayor presión ambiental que la que ejerce la atmósfera sobre la superficie terrestre, dentro de una cámara hiperbárica.
La respiración de oxígeno al 100% en ambientes presurizados sobre 1 atmósfera, entre 60 y 120 minutos y de 1 a 3 veces por día, tiene efectos terapéuticos definidos en una serie de estados patológicos que se caracterizan por un déficit de oxígeno tisular (hipoxia) local o generalizado, provocado por diferentes causas
patológicas o circunstanciales.
El oxígeno hiperbárico induce en el organismo una serie de mecanismos curativos, al estimular fenómenos propios de la curación, que en condiciones de poco oxígeno local están deprimidos, especialmente por falta de energía celular, fundamental en los mecanismos defensivos y reparativos.
Mecanismos biológicos defensivos, reparativos y reconstructivos tisulares son: Manejados en su acción y secuencias por procesos genéticos
- Autónomos mediados por moléculas generadas por células
- Poco modificables con acciones médicas
- En gran parte aún desconocidos
El oxígeno aportado en condiciones hiperbáricas es uno de los pocos agentes que puede modificar el curso de un proceso defensivo, reparativo y/o reconstructivo.
La UHMS ha definido patologías que se benefician con esta modalidad terapéutica Patologías aprobadas por la UHMS:
La UHMS fue fundada en 1967 en Kensington, Estado de Maryland USA, los precursores se pueden considerar a Boerema y Blummelkamp que convocan el primer Congreso Internacional de aplicaciones clínicas de la OHB en 1963, luego en Amsterdam, luego en Glasgow en 1964 y en la Universidad de Duke en 1965.
La finalidad de esta Sociedad científica es principalmente dar rigurosidad y seriedad al uso del oxígeno hiperbárico, determinando las patologías que se benefician por su aplicación y dando los fundamentos científicos que sustentan su efecto, junto con promover la investigación, tanto experimental de laboratorio
como clínica, que permite la mejor comprensión de los fenómenos biológicos, celulares y bioquímicos que se estimulan o desencadenan con su uso.
En la actualidad es una Sociedad que cuenta con sobre 2.300 socios de diferentes partes del mundo, incluido nuestro país.
La UHMS, realiza periódicamente Congresos Médicos Internacionales, Publica revista y revisiones periódicamente, organiza congresos, participa activamente en capacitación clínica para médicos, enfermeras, asistentes de cámaras, operadores, técnicos, con especial énfasis en la seguridad de la operación de las cámaras hiperbáricas.
Las patologías beneficiadas por OHB que aprueba la UHMS son las siguientes:
- Aeroembolismo gaseoso arterial en buzos o iatrogénicos.
- Intoxicación por CO
- Gangrena gaseosa o mionecrosis por clostridio
- Atriciones graves, aplastamientos (crush injury) y síndrome compartimental, desforramientos.
- Enfermedad por descompresión en buzos
- Heridas refractarias, pié diabético
- Anemia extrema
- Fasceítis necrotizante
- Osteomielitis refractaria
- Radionecrosis ósea o tisular
- Colgajos e injertos de piel, reimplantes de extremidades
- Quemaduras térmicas
- Absceso intracraneano
Periódicamente la UHMS cada tres años publica una puesta al día científica a través de una revista “Hyperbaric Oxygen Therapy: A Comitte Report “, en donde se analizan las patologías aprobadas, los diversos protocolos de trtamiento y los adelantos científicos que ocurren en ese lapso de tiempo, con la literatura científica correspondiente.
Además la revista oficial “Undersea and Hyperbaric Medicine” que es trimestral, aporta avances y trabajos científicos constantemente.
Cámaras hiperbáricas:
Las cámaras hiperbáricas se desarrollan como consecuencia de la “enfermedad de la presión” o de los “caissons”, mal que ocurre en trabajadores que realizan sus labores en ambientes de trabajo hiperbáricos que tienen una característica común, respirar aire a una presión superior a la atmosférica. Las cámaras son la solución razonable de esta patología.
La mayor comprensión de las causas de estos cuadros clínicos permitieron el desarrollo de las cámaras que daban la posibilidad con seguridad de simular presiones equivalentes o mayores a las presiones que causaron inicialmente la enfermedad, de modo de poder revertir los daños tisulares en forma precoz, por el efecto de la ley de Boyle que hace disminuir el tamaño de las burbujas, con la incorporación del oxígeno como gas respiratorio, que acelera la salida de nitrógeno y oxigena las zonas hipóxicas, los efectos en cuanto a la recuperación de los síntomas y signos fueron enormemente superiores.
Las cámaras que inicialmente fueron construidas para tratar enfermedades del buceo o de los ambientes de trabajo presurizadas, con el desarrollo de la oxigeno terapia hiperbárica (OHB) su uso a derivado a la clínica hospitalaria diaria, hoy no se concibe un centro hiperbárico para tratar buzos accidentados solamente, es lo
contrario el uso clínico es diario en las patologías señaladas que…. a veces se interrumpe para tratar a un buzo accidentado.
La OHB es un tratamiento médico complemetario y no alternativo a los tratamientos clásicos de la medicina convencional que se aplican simultáneamente.
En la actualidad existen diversos tipos de cámaras hiperbáricas, multiplazas o monoplazas, con exigencias de seguridad que deben cumplirse en el momento de las acreditaciones por las autoridades de salubridad de los diferentes países.